יום שישי, 18 בדצמבר 2015

"ה-FDA אינו יכול למנוע מקרה ואיוקס נוסף!"

ד"ר דיוויד גרהם היה מנהל במשרד לבטיחות תרופות (ODS – Office of Drug Safety) ב-FDA בעת שהתרופה ואיוקס עלתה לכותרות. בעדותו בועדה של הקונגרס האמריקאי ב-2004 מתאר ד"ר גרהם את הכשלים החמורים בפעילותו של המרכז לחקר והערכת תרופות (CDER), הגוף האחראי ב-FDA על כל ההיבטים של רישוי תרופות (כולל המשרד לתרופות חדשות והמשרד לבטיחות תרופות בו עבד ד"ר גרהם).

הערה: חיסונים מפוקחים על ידי הגוף המקביל ב-FDA – המרכז לחקר והערכת מוצרים ביולוגיים (CBER). עדותו של ד"ר גרהם מתייחסת למרכז לחקר והערכת תרופות (CDER). עם זאת, התנהלותו של המרכז לחקר והערכת מוצרים ביולוגיים (CBER) מזכירה מאוד את הדברים הנאמרים בעדות להלן
.

עדותו של ד"ר דיויד ג'. גרהם (MD, MPH)  בפני ועדת הכלכלה של הסנאט האמריקני
18 לנובמבר 2004
(העדות המקורית באתר הסנאט – [כאן])

הקדמה
אדוני היו"ר וחברי הוועדה, בוקר טוב.
שמי דיויד גרהם, ואני שמח להעיד כאן היום ולדבר על התרופה ואיוקס (Vioxx), על התקפי לב ועל מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA). אני בוגר בית הספר לרפואה באוניברסיטת ג'ונס הופקינס והוכשרתי ברפואה פנימית באוניברסיטת ייל, ובנוירולוגיה במבוגרים באוניברסיטת פנסילבניה. לאחר מכן השלמתי שלוש שנות מחקר באפידמיולוגיה של תרופות (pharmacoepidemiology) ותואר שני בבריאות הציבור באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, עם התמחות באפידמיולוגיה וביו-סטטיסטיקה. לאורך 20 שנות הקריירה שלי בתחום זה – כולן ב-FDA - מילאתי מגוון רחב של תפקידים. כרגע אני מנהל שותף בתחום מדע ורפואה במשרד לבטיחות תרופות ב-FDA.

במהלך הקריירה שלי, כך אני מאמין, פעלתי רבות לשיפור בטיחותן של תרופות. המחקרים שביצעתי במסגרת תפקידיי ב-FDA הביאו להפסקת השימוש במספר תרופות בשוק האמריקאי: אומניפלוקס (Omniflox), תרופה אנטיביוטית שגרמה לאנמיה המוליטית; רזולין (Rezulin), תרופה לסוכרת שגרמה לאי ספיקת כבד חריפה; פן-פן (Fen-Phen) ורדוקס (Redux), תרופות לירידה במשקל שגרמו לנזק בשסתום הלב; ופנילפרופנולמין (phenylpropanolamine), תרופה ללא מרשם נגד גודש באף ומוצר הרזיה שגרמה לשבץ בנשים צעירות. המחקר שלי גם הוביל להוצאתה משימוש במרפאות חוץ של טרובן (Trovan), אנטיביוטיקה שגרמה לאי ספיקת כבד חריפה ומוות. תרמתי גם למאמץ הקבוצתי שהוביל להוצאה של לוטרונקס (Lotronex), תרופה לתסמונת המעי הרגיז שגורמת לקוליטיס איסכמי; בייקול (Baycol), תרופה להורדת כולסטרול שגרמה לפגיעה חמורה בשרירים, אי ספיקת כליות ומוות; סלדיין (Seldane), אנטיהיסטמין שגרם להפרעות קצב לב ומוות; ופרופולסיד (Propulsid), תרופה לצרבת במהלך הלילה שגרמה להפרעות בקצב הלב ולמוות. פעלתי גם בנושא חשיפה בהריון לאקוטיין (Accutane), תרופה המשמשת לטיפול באקנה אך עלולה לגרום למומים מולדים בחלק מהילדים הנחשפים לה ברחם, אם אימהותיהם נוטלות את התרופה במהלך השליש הראשון להריון. במהלך הקריירה שלי, המלצתי על הוצאתן מהשוק של 12 תרופות. רק שתיים מהן נותרו היום בשוק - אקוטיין וארווה (Arava), תרופה לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית שאני ושותפיי לעבודה מאמינים שמהווה סיכון גבוה ובלתי מתקבל על הדעת לאי-ספיקת כבד חריפה ומוות.

ואיוקס והתקפי לב
הרשו לי להתחיל בתיאור ממצאי מהמחקרים שביצענו, מה שמצאו אחרים ומה המשמעות של כל זה עבור העם האמריקאי. טרם אישור הואיוקס, בוצע מחקר על ידי חברת מרק (Merck) בשם 090. במחקר זה נמצאה עלייה של כמעט פי 7 בסיכון להתקפי לב במינון נמוך של ואיוקס. בעלון היצרן בזמן אישור התרופה לא נכתב דבר על הסיכון להתקפי לב. בנובמבר 2000, ניסוי קליני אחר של מרק בשם VIGOR, מצא עלייה של פי 5 בסיכון להתקפי לב במינון גבוה של ואיוקס. החברה אמרה שהואיוקס בטוחה לשימוש ושלתרופה מולה נבדקה בניסוי (נפרוקסן Naproxen) היה אפקט מגן מהתקפי לב. בשנת 2002, מחקר אפידמיולוגי גדול דיווח על עלייה של פי שניים בסיכון להתקפי לב במינון גבוה של ואיוקס ומחקר אחר דיווח כי נפרוקסן לא השפיעה על הסיכון להתקפי לב. כ-18 חודשים לאחר שפורסמו תוצאות מחקר ה-VIGOR, ה-FDA שינה את הכיתוב בעלון היצרן של התרופה והוסיף התייחסות לגבי הסיכון להתקפי לב במינון גבוה של ואיוקס, אבל לא רשם זאת בסעיף ה"אזהרות". כמו כן, הוא לא אסר על השימוש במינון גבוה של התרופה. אני חושב שאיסור כזה היה צריך להיות מיושם. ראוי לציין, כי לשינויים בעלון היצרן שערך ה-FDA לא הייתה כל השפעה על התדירות בה נרשם מינון גבוה של ואיוקס, ואם כך, מה הייתה התועלת בשינוי הזה?

במרץ 2004, מחקר אפידמיולוגי נוסף דיווח כי ואיוקס, גם במינון גבוה וגם במינוך נמוך, הגדילה את הסיכון להתקפי לב בהשוואה למתחרה המובילה של ואיוקס, סלברקס (Celebrex). המחקר שלנו דיווח לראשונה בסוף אוגוסט של אותה השנה שואיוקס, בהשוואה לסלברקס, מעלה את הסיכון להתקפי לב ומוות פתאומי פי 3.7 במינון גבוה, ופי 1.5 במינון נמוך. דו"ח המתאר מחקר זה הועלה לאתר האינטרנט של ה-FDA ביום הבחירות. בין השאר, דו"ח זה העריך כי כמעט 28,000 מקרים של התקפי לב או מוות לבבי פתאומי נגרמו על ידי ואיוקס. אני מדגיש בפני הוועדה כי מדובר בהערכה שמרנית מאוד. ה-FDA טוען תמיד שמחקרים קליניים אקראיים מספקים את הנתונים הטובים ביותר. אם מחילים את רמות הסיכון שנצפו בשני המחקרים של מרק מקבלים תיחום יותר מציאותי וסביר של האומדנים למספר מקרי התחלואה בארצות הברית שגרמה הואיוקס. הערכה זו נעה בין 88,000 ל- 139,000 אמריקאים. מבין אלו, כ-30-40% ככל הנראה נפטרו. עבור הניצולים, חייהם השתנו לנצח. חשוב לציין כי טווח זה אינו תלוי כלל בנתונים מהמחקר שערכנו ב-FDA. ואכן, ד"ר אריק טופול מה- Cleveland Clinicהעריך לאחרונה במאמר שפורסם בכתב העת לרפואה New England Journal of Medicine שואיוקס גרמה לעד 160,000 מקרים של התקפי לב ושבץ. מאמר זה מבהיר את חשיבותו לבריאות הציבור של הנושא עליו אנו מדברים כאן היום.

אז, כמה אנשים הם 100,000? תארו לעצמכם שבמקום תופעות לוואי חמורות של תרופות מרשם היינו מדברים על מטוסי נוסעים. אנא התעלמו מההבדלים הברורים בשיעורי התמותה בין התקפי לב והתרסקות מטוס, והתמקדו באנלוגיה הרחבה יותר שאני מנסה לשרטט. אם יש 150 עד 200 אנשים בממוצע במטוס, טווח זה של 88,000 עד 138,000 יהיה המקבילה הגסה ל-500 עד 900 מטוסים שמתרסקים. ניתן לתרגם זאת ל-2-4 מטוסים בכל שבוע, מדי שבוע, במשך 5 השנים האחרונות. אם היה עליכם להתמודד בעבודתכם עם מצב מעין זה, מה הייתה תגובתכם? מה הייתם רוצים לבדוק ומה הייתם עושים בקשר לזה?

היסטוריה קצרה של אסונות כתוצאה ממתן תרופות בארה"ב
דרך נוספת להבין את גודל האסון בואיוקס היא לבחון בקצרה את ההיסטוריה הרלוונטית של ארה"ב ושל ה-FDA. ישנן 3 נקודות ציון היסטוריות חשובות בהתפתחותו של נושא בטיחות התרופות בארה"ב. בשנת 1938 חוקק הקונגרס את "חוק המזון, התרופות והקוסמטיקה" ובעצם יצר את ה-FDA כתגובה לתקרית מצערת שבה כ-100 ילדים מתו מסולפנילמיד (sulfanilamide), תרופה שהכילה חומר נוגד קיפאון. חוק זה דרש כי לפני מתן אישור לתרופה תבוצענה בדיקות רעילות בבעלי החיים ומידע הנוגע לבטיחותה יוגש ל-FDA. בשנת 1962 הוסיף הקונגרס את תיקוני קפובר-האריס לחוק כתגובה לאסון התלידומיד (Thalidomide) באירופה. ההערכה היא כי מעבר לים, בשנים 1957 עד 1961, בין 5,000 ל-10,000 ילדים נולדו עם פגמי לידה הקשורים לתלידומיד. תיקונים אלו החמירו את הדרישות לבדיקת רעילות ולקבלת מידע בנוגע לבטיחות טרום מתן האישורים, והוסיפו דרישה כי תוגשנה "ראיות משמעותיות" ליעילות. היום, בשנת 2004, אתם ואני מתמודדים עם מה שעשוי להיות אסון הבטיחות - כתוצאה מתרופה - הגדול ביותר בהיסטוריה של המדינה הזאת או בהיסטוריה של העולם. אנחנו מדברים על אסון שאני מאמין בכל ליבי שיכול היה להימנע וצריך היה להימנע - במידה רבה או לחלוטין. אבל הוא לא נמנע, ומעל 100,000 אמריקאים שילמו מחיר יקר בשל הכישלון הזה. לדעתי, ה-FDA איכזב את העם האמריקאי, ולמרבה הצער, בגד באמון הציבור. אני מאמין שיש לפחות 3 קטגוריות עיקריות של כשלים מערכתיים ב-FDA שתרמו לאסון הואיוקס ולשורה ארוכה של כשלי בטיחות תרופות אחרים ב-10 השנים האחרונות. בקצרה, קטגוריות אלה הן: 1) בעיות ארגוניות/מבניות, 2) תרבותיות, ו -3) מדעיות. אתאר קטגוריות אלה בפירוט רב יותר בהמשך.

הניסיון שלי עם ואיוקס וה-FDA
בהתחלה, לאחר פרסום מחקר VIGOR בנובמבר 2000, התעוררה בי דאגה בנוגע לסיכון הפוטנציאלי לבריאות הציבור שעלול להיגרם מואיוקס. מחקר VIGOR מצא שהסיכון להתקפי לב גדל פי 5 בחולים שהשתמשו במינון הגבוה של התרופה. מדוע הייתה שאלת הבטיחות של ואיוקס חשובה? 1) ואיוקס הייתה תרופה שהייתה צפויה להיות בשימוש על ידי מיליוני מטופלים. זהו מספר גדול מאוד של אנשים לחשוף לסיכון רציני מתרופה. 2) התקף לב הוא אירוע נפוץ למדי ו 3) לאור האמור לעיל, אפילו עלייה קטנה יחסית בסיכון להתקפי לב בשל ואיוקס, משמעותה שעשרות אלפי אמריקאים עלולים להיפגע קשה או למות משימוש בתרופה זו. אם שלושת הגורמים הללו היו קיימים, היה ברור לי שיהיו לנו את כל המרכיבים הנדרשים ליצירת מצב של אסון לאומי. שני הגורמים הראשונים היו מציאות קיימת. השאלה הצטמצמה לגורם השלישי, כלומר, מה הייתה רמת הסיכון בואיוקס במינון גבוה ובמינון נמוך.

כדי לקבל תשובות לנושא דחוף זה, עבדתי עם קופת-החולים קייזר פרמננטה בקליפורניה, כדי לבצע מחקר אפידמיולוגי רחב היקף. מחקר זה נעשה בזהירות רבה ולקח כמעט 3 שנים כדי להשלימו. בתחילת אוגוסט השנה השלמנו את האנליזות העיקריות וכינסנו את הממצאים החשובים במצגת. תכננו להציג נתונים אלה בכנס הבינלאומי לאפידמיולוגיה של תרופות בבורדו, צרפת. מסקנתנו הייתה שואיוקס במינון גבוה מגדילה באופן משמעותי את הסיכון להתקפי לב ומוות פתאומי, ושהמינונים הגבוהים של התרופה לא צריכים להירשם או להינתן למטופלים. מסקנה זו הפעילה תגובת נפץ מהמשרד לתרופות חדשות (OND) ב-FDA, אשר אישר את הואיוקס מלכתחילה והיה אחראי לרגולציה שלה לאחר השיווק. התגובה מההנהלה הבכירה במחלקה שלי - המשרד לבטיחות תרופות - הייתה מלחיצה במידה דומה. הופעל עלי מכבש לחצים על מנת שאשנה את מסקנותיי והמלצותיי, ובעצם אויימתי שאם לא אשנה אותן לא אהיה רשאי להציג את המחקר בכנס. אחד המנהלים במשרד לבטיחות תרופות המליץ למנוע ממני להציג את המצגת בישיבה ואף ציין כי חברת מרק צריכה לקבל את תוצאות המחקר שלנו.

הודעת דואר אלקטרוני ממנהל המשרד לתרופות חדשות חשפה את האמת. הוא הציע כי מאחר וה-FDA "לא שוקל" להוציא אזהרה לגבי השימוש במינון גבוה של ואיוקס - יש לשנות את המסקנות שלי. המרכז לחקר והערכת תרופות (CDER) והמשרד לתרופות חדשות הכפוף לו הביעו שוב ושוב את דעתם כי המשרד לבטיחות תרופות לא צריך להסיק מסקנות או להמליץ המלצות הסותרות את ההחלטות שמקבל המשרד לתרופות חדשות. ואם זה לא היה מספיק ברור, שישה שבועות בלבד לפני שמרק משכו את הואיוקס מהשוק, המרכז לחקר והערכת תרופות, המשרד לתרופות חדשות והמשרד לבטיחות תרופות התנגדו לקביעה שיש חשש יוצא דופן לגבי בטיחות הואיוקס. באותו הזמן, בין שניים לארבעה מטוסי נוסעים התרסקו בכל שבוע ואף אחד ב-FDA לא היה מודאג מכך.
שתי התפתחויות חשובות נוספות חושפות את הבעיה. באמצע אוגוסט, למרות שתוצאות המחקר שלנו הראו סיכון מוגבר להתקפי לב בשימוש בואיוקס ולמרות תוצאותיהם של מחקרים אחרים שפורסמו בספרות המדעית, הודיע ה-FDA שואיוקס קיבלה אישור לשימוש בילדים עם דלקת מפרקים שגרונית. כמו כן, ב-22 בספטמבר, בפגישה שבה נכחו מנהלים של המשרד שאישר את הואיוקס ומנהלים בכירים מן המשרד לבטיחות תרופות, אף אחד לא חשב שיש בעיית בטיחות שיש לטפל בה לגבי ואיוקס. בפגישה זו, שאל אחד המנהלים הבכירים מדוע בכלל חשבתי לחקור את הקשר בין ואיוקס והתקפי לב כי הרי ה-FDA שינה את הניסוח בעלון היצרן ולא היה צורך לעשות עוד שום דבר בנוסף. בפגישה זו מנהל בכיר מהמשרד לבטיחות תרופות כינה את מחקר הואיוקס שביצענו "שמועה מדעית". שמונה ימים לאחר מכן, מרק משכה את הואיוקס מהשוק ומטוסי הסילון הפסיקו להתרסק.

בסופו של דבר כתבנו מאמר לפרסום בכתב עת רפואי. מנהלים בכירים במשרד לבטיחות תרופות לא נתנו אישור לפרסומו למרות שהוא התקבל לפרסום בכתב עת יוקרתי מאוד, לאחר ביקורת עמיתים קפדנית שנעשתה על ידי אותו כתב עת. עד שיינתן האישור הנתונים והמסקנות שלנו לא יזכו להתפרסם בקהילה המדעית כפי שהם ראויים וצריכים, ומסטודנטים לבטיחות ורגולציה של תרופות תימנע ההזדמנות לשקול ולדון בגלוי בנושאים שאנחנו מעלים במאמר.

חוויות עבר
הניסיון שלי עם ואיוקס מלמד על דרך ההתנהלות המאפיינת את המרכז לחקר והערכת תרופות ב-FDA בתגובה על בעיות חמורות הנוגעות לבטיחות תרופות. חוויה דומה עבר ד"ר מושולדר בתחילת השנה, כאשר הגיע למסקנה שמרבית מעכבי הספיגה החוזרת של סרוטונין אינם צריכים להיות בשימוש בתרופות לילדים. אני יכול לשעמם אתכם עם רשימה ארוכה של בעיות בטיחות, חשובות יותר או פחות, שבהן המרכז לחקר והערכת תרופות והמשרד לתרופות חדשות הוכיחו שהם יודעים למנוע חשיפה מלאה וגלויה של מידע הנוגע לבטיחות תרופות, במיוחד אם מידע זה עמד בסתירה להחלטות קיימות של גופי רגולציה. במצבים הללו, המחלקה לבקרת תרופות חדשות שאישרה את התרופה מלכתחילה, ושרואה בה "תינוק" שלה, בדרך כלל מתגלה כמכשול הגדול ביותר להתמודדות יעילה עם בעיות בטיחות משמעותיות של התרופה. המכשול הגדול השני הוא, לעיתים קרובות, ההנהלה הבכירה במשרד לבטיחות תרופות, שבאופן פעיל או בשתיקה, משתפת פעולה עם האינטרסים של המשרד לתרופות חדשות. הדוגמאות לכך הן רבות, אז אזכיר רק כמה מהן.

עם לוטרונקס (Lotronex), למרות שהתגלתה בניסויים הקליניים טרום האישור ראיה מוצקה לתופעה של קוליטיס איסכמי, היא זכתה לאישורו של המשרד לתרופות חדשות. כאשר מקרים של עצירות קשה וקוליטיס איסכמי החלו לזרום למאגר תופעות הלוואי של ה-FDA, התגובה הייתה הכחשה. כאשר המרכז לחקר והערכת תרופות החליט להחזיר את הלוטרונקס לשוק, מבקרי הבטיחות של המשרד לבטיחות תרופות הונחו לסייע לו במהלך. מאוחר יותר, כאשר המרכז קיים ישיבת וועדה מייעצת בכדי לקבל תמיכה להחזרת הלוטרונקס לשוק, המצגת על דרכים לניהול החזרתה לשוק תוכננה ועוצבה בקפידה על ידי המשרד לתרופות חדשות. יום לפני ישיבת הועדה, נאמר לי על ידי העובדת במשרד לבטיחות תרופות שהייתה אמורה להציג בישיבה, כי מנהל המחלקה במשרד לתרופות חדשות שאישר מלכתחילה את הלוטרונקס הגיע למשרדה והסיר תוכן מהרצאתה. כשנודע הדבר להנהלה הבכירה במשרד לבטיחות תרופות – הם פשוט התעלמו. אני מניח שהם ידעו מי מנהל את העניינים.

רזולין (Rezulin) הייתה תרופה לטיפול בסכרת. היא גרמה לאי ספיקת כבד חריפה, שהייתה בדרך כלל קטלנית, אלא אם כן בוצעה השתלת כבד. הניסויים הקליניים לפני האישור הצביעו על ראיות חזקות לרעילות בכבד. התרופה הורדה מהמדפים בבריטניה בדצמבר 1997. בארה"ב, המרכז לחקר והערכת תרופות והמשרד לתרופות חדשות ב-FDA הביאו לכך שהתרופה הוצאה מהשוק רק במרץ 2000. בין 1997 ל-2000 הסתמך המרכז לחקר והערכת תרופות על אסטרטגיות ניהול סיכונים שהיו לחלוטין לא יעילות והתמיד בהסתמכות עליהן זמן רב לאחר שהתגלו ראיות ברורות לכך שהן אינן יעילות. המשך שיווק הרזולין הביא ככל הנראה לפגיעה קשה או מוות של אלפי אמריקאים, ושימו לב, שהיו באותו הזמן בשוק מספר תרופות זמינות אחרות, ובטוחות יותר, לסכרת. על פי הבנתי, במהלך תקופה זו המשיכה יצרנית הרזולין להרוויח כ-2 מיליון דולר ליום ממכירות התרופה.


התמונה הגדולה
הבעיה שאתם, חברי ועדת הסנאט, מתמודדים מולה היום היא עצומה בהיקפה. ואיוקס הוא טרגדיה נוראית וכישלון רגולטורי עמוק. לדעתי, ה-FDA כפי שהוא מאורגן כרגע, אינו מסוגל להגן על אמריקה כנגד מקרה ואיוקס נוסף. אנחנו, למעשה, חסרי הגנה.

חשוב שוועדה זו והעם האמריקאי יבינו שמה שקרה עם ואיוקס הוא בעצם סימפטום של משהו הרבה יותר מסוכן לביטחונו של העם האמריקאי. במילים פשוטות, ה-FDA והמרכז לחקר והערכת תרופות שלו אינם מתפקדים. עכשיו, אני בטוח שקראתם את ההצעה האחרונה שהמכון לרפואה (IOM) יבצע ביקורת על המרכז לחקר והערכת תרופות ועל תכנית בטיחות התרופות שלו, כדי לתת המלצות למקצה שיפורים. אל תצפו לשום דבר משמעותי או פרודוקטיבי מהמהלך הזה. במהלך ההיסטוריה של תכנית בטיחות התרופות של המרכז לחקר והערכת תרופות נעשו מספר ביקורות דומות. בסוף שנות ה-70, ועדה מומחים מיוחדת המליצה של-FDA יהיה גוף תפעולי נפרד לגמרי בעל סמכות רגולטורית מלאה, שיעסוק בנושא בטיחות תרופות. המלצה זו לא יושמה. במהלך שנות ה-90 וה-90 המוקדמות המרכז לחקר והערכת תרופות ערך ביקורות פנימיות משלו לנושא בטיחות תרופות. ההנחה בבסיס כל הביקורות הללו הייתה שה"בעיה" נעוצה בקבוצת בטיחות התרופות, שלא התאימה למרכז. התפקיד שניתן לחברי ועדת הביקורת מוסגר תמיד כ"מיצאו מה לא בסדר עם נושא בטיחות התרופות, ספרו לנו מה לעשות על מנת שישתלב". הייתה, ועדיין יש, ציפייה סמויה לשמירה על הסטטוס קוו.

המבנה הארגוני בתוך המרכז לחקר והערכת תרופות מותאם לצורך בחינה ואישור של תרופות חדשות. כאשר מחלקה במרכז מאשרת תרופה חדשה שבחנה היא גם מצהירה כי התרופה "בטוחה ויעילה". כאשר נושא בטיחות חמור מתעורר לאחר השיווק תגובתם המיידית, כמעט תמיד, היא של הכחשה ודחייה. הם אלו שאישרו את התרופה ולכן לא ייתכן שיש עימה בעיה. אותה מחלקה שאישרה את התרופה, גם אחראית על נקיטת פעולה רגולטורית לאחר השיווק. זהו ניגוד אינטרסים מובנה. במקביל, למשרד לבטיחות תרופות אין סמכות רגולטורית והוא חייב קודם כל לשכנע את המחלקת שאישרה את התרופה החדשה שאכן קיימת בעיה, לפני שניתן יהיה לעשות משהו להגנה על הציבור. לעתים קרובות, המחלקה שבחנה ואישרה את התרופה החדשה היא המכשול הגדול ביותר בפני הגנה יעילה על הציבור מפני בעיות בטיחות של תרופה. מחסום שני לדעתי, הוא הנהלת המשרד לבטיחות תרופות הרואה את ייעודו בריצוי המשרד לתרופות חדשות.

גם התרבות הארגונית בתוך המרכז לחקר והערכת תרופות מהווה מכשול בפני הגנה על העם האמריקאי מפני פגיעה מיותרת בשל תרופות מרשם ותרופות ללא מרשם. תרבות זו נשלטת על ידי השקפת עולם המאמינה שרק ניסויים קליניים אקראיים יכולים לספק מידע שימושי ומעשי, ושלבחינת הבטיחות לאחר השיווק יש רק חשיבות משנית. תרבות זו גם רואה בתעשיית התרופות, שעליה היא אמורה לפקח, לקוחה שלה. היא מעריכה יתר על המידה את יתרונות התרופות שהיא מאשרת, וממעיטה בחשיבותו ומזלזלת בתחום בטיחות התרופות.

לבסוף, הסטנדרטים המדעיים שהמרכז לחקר והערכת תרופות מיישם בנוגע לבטיחות תרופות מבטיחים שתרופות לא בטוחות וקטלניות תישארנה בשוק האמריקאי. כאשר מחלקת ביקורת של המשרד לתרופות חדשות מבקרת תרופה כדי להחליט אם לאשר אותה, משקל רב מונח על מבחנים סטטיסטיים. בדרך כלל, תרופה תאושר רק אם יש הסתברות של 95% או יותר שהתרופה באמת עובדת. מנקודת מבט של אמינות, זהו סטנדרט גבוה המגן על חולים מפני תרופות שלא עובדות. הבעיה האמיתית היא איך המרכז מיישם סטטיסטיקה לבחינת הבטיחות לאחר השיווק. אנו רואים מהבעיות המבניות והתרבותיות במרכז שהכל מסתובב סביב המשרד לתרופות חדשות ותהליך אישור התרופה.

בנוגע לבטיחות, הפרדיגמה של המשרד לתרופות חדשות של ודאות של 95% היא זו השלטת. תחת פרדיגמה זו, תרופה הינה בטוחה עד שמוכיחים ב-95% או בוודאות גדולה יותר, שאינה בטוחה. זהו מכשול גבוה מאוד, כמעט בלתי עביר. זו המקבילה של "מעבר לכל צל של ספק". כדי להדגים בעיית בטיחות בוודאות של 95% נדרשים, בדרך-כלל, מחקרים גדולים מאוד. ונחשו מה? לא ניתן לבצע את אותם מחקרים גדולים.

ישנן שתי אנלוגיות שאני רוצה לתאר בכדי להמחיש את חוסר הסבירות של רמת הראיות שהמרכז לחקר והערכת תרופות מיישם בנושא הבטיחות, הן לפני, והן אחרי מתן האישור לתרופה. אם החזאי אומר שיש סיכוי של 80% לגשם, רוב האנשים יקחו מטרייה. אם נשתמש בסטנדרט של המרכז אזי לא הייתם מביאים מטרייה עד שלא היה 95% או יותר סיכוי לגשם. האנלוגיה השנייה הינה גרפית יותר, אבל אני חושב שהיא מבהירה את הנקודה בצורה ברורה יותר. דמיינו לרגע שיש לכם אקדח עם תוף מסתובב של 100 תאים. עכשיו, מלאו באופן אקראי 95 כדורים בתאים האלה. האקדח מייצג תרופה והכדורים מייצגים בעיית בטיחות חמורה. בשימוש הסטנדרטי של המרכז לחקר והערכת תרופות רק כאשר יש לכם 95 כדורים או יותר באקדח אתם מסכימים שהאקדח טעון ובעיית בטיחות קיימת. בואו נסיר 5 כדורים באופן אקראי. עכשיו יש לנו 90 כדורים שמפוזרים ב-100 תאים. משום שיש סיכוי של 90% בלבד, שכדור יירה כשאלחץ על ההדק, המרכז לחקר והערכת תרופות היה מסיק כי האקדח אינו טעון וכי התרופה בטוחה.

סוף.

מאמרים נוספים:
* לא סומכים על ה-FDA
* כמה עולה רישיון להרוג?
אין בטיחות לחיסונים

אין תגובות:

פרסום תגובה