זהירות! מה שצריך לדעת על חיסון שעלת לנשים בהריון

(ניתן להוריד גירסת PDF נוחה להדפסה של המאמר [כאן])

תחקיר זה בא לבדוק ולבחון את המדע עליו מתבססת ההמלצה הגורפת של מש' הבריאות לחסן נשים בהריון נגד שעלת. התחקיר מתבסס רובו-ככולו על החלטות "ועדת החיסונים" (ACIP) של ה-CDC שהמליצה בשנת 2011 לחסן את כל הנשים בהריון בחיסון נגד שעלת, בכדי להגן על תינוקותיהן בחודשי חייהם הראשונים. 
החלטה זו לא התבססה על ראיות מדעיות אלא על תחושות בטן, ספקולציות, פרשנות ורק קומץ מחקרים רלוונטיים-למחצה ולחלוטין לא-מספקים. בהמשך, נבדוק לעומק את הראיות המדעיות עליהן התבססה הועדה, אבל בינתיים הנה השורה התחתונה:

בטיחות החיסון לגבי נשים בהריון נבדקה רק ב-68 נשים, וגם זאת בצורה שטחית ביותר. גרוע מכך: השפעת החיסון על העוברים ועל התפתחותם התקינה של התינוקות מעולם לא נבדקה.

ומה לגבי הוכחת יעילות חיסון האימהות בזמן ההריון בכדי למנוע שעלת מתינוקותיהן? מסתבר שגם לזאת לא קיימת הוכחה מדעית. יעילות החיסון, כפי שנראה בהמשך, מבוססת כולה על הנחות תאורטיות ותחושות בטן.

כל האמור לעיל לא מנע מה-CDC האמריקאי (הגוף האחראי על החיסונים) להמליץ ב-2011 לנשים בהריון להתחסן לשעלת. שנה לאחר מכן (2012), ללא שום דיון מסודר בנושא בועדת החיסונים של מש' הבריאות הישראלי, מוציאה מנהלת האגף לאפידמיולוגיה במש' הבריאות, ד"ר אמיליה אניס, הוראה "לעודד את קבלת החיסון נגד שעלת בקרב נשים הרות על ידי מתן המלצה מפורשת לאשה הרה על ידי הצוות הרפואי המבצע מעקב הריון..."  ד"ר אמיליה אניס, מן הסתם בגיבוי מלא של הממונים עליה, הפכה בכך את הנשים בהריון במדינת ישראל לשפנות ניסוי של חיסון שבטיחותו עבורן כמעט ולא נבדקה, בטיחותו עבור עוברן לא נבדקה מעולם, ויעילותו היא לא יותר מספקולציה.

מדובר בהחלטה חמורה. חמורה מאוד אפילו. בתחקיר זה ניתן להיווכח עד כמה רשלנית וחסרת אחריות היתה ההחלטה הגורפת לחסן נשים בהריון לשעלת.

מהו הרציונל בחיסון נשים בהריון לשעלת?

על פי נתוני המרכז לבקרת מחלות האמריקאי (CDC) מרבית התמותה והתחלואה הקשה בשעלת (מעל 90%) הינה בתינוקות מתחת לגיל חודשיים, אולם דווקא תינוקות אלו אינם מוגנים על ידי החיסון כיוון שמנה ראשונה של חיסון המחומשת ניתנת רק בגיל חודשיים ובכל מקרה אינה יוצרת חסינות מספקת אצל רוב התינוקות.

ה-CDC, המודע לנתונים אלו, ניסה בעבר טכניקה של "עטיפה" (cocooning) שבה מחוסנים סמוך ללידה כל אלו האמורים לבוא במגע קרוב עם התינוק – אם, אב, אחיות/אחים, סבים/סבתות – אך שיטה זו לא הוכיחה את עצמה כיעילה.

כיוון שכך, פנה ה-CDC לכיוון חלופי של חיסון נשים לשעלת בשליש השלישי של הריונן על מנת שהנוגדנים שמתפתחים בגופה של האם יעברו לעובר דרך השיליה. כך, עם הלידה, הרך הנולד אמור לזכות להגנה כנגד שעלת שתספיק לו לחודשים הראשונים של חייו, עד שיפתח נוגדנים משל עצמו כתוצאה מסדרת החיסונים שיקבל. בנוסף, הנשים המתחסנות זוכות להגנה מפני שעלת לקראת סיום הריונן, מה שאמור להקטין עוד יותר את הסיכון להן עצמן ואת הסיכון שידביקו את תינוקן בשעלת מייד לכשיוולד.

כמה תינוקות חולים בשעלת?

ממסמך המלצות ועדת החיסונים של ה-CDC שיצא ב-2008 [כאן, פרק "Infantile Pertussis"] עולה שבארה"ב שיעור התחלואה של תינוקות עד גיל 6 חודשים בשעלת הוא 111 ל-100,000. במונחים ישראליים, מדובר בתחלואה של כ-190 תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים בשנה.

ומה לגבי מקרי הפטירה? בארה"ב בתחילת שנות ה-2000, נפטרו בכל שנה משעלת כ-21 תינוקות עד גיל 12 חודשים (מעל 90% מסה"כ הפטירות מהמחלה). בארה"ב יש בשנתון כ-4 מיליון תינוקות ובישראל כ-170,000 בלבד, כך שבמונחים ישראלים מדובר על קצת פחות ממקרה מוות אחד בשנה של תינוק עד גיל שנה כתוצאה משעלת.
כלומר, אם להחיל את הסטטיסטיקה האמריקנית על ישראל (קירוב בהחלט סביר, כיוון שתוכניות החיסונים בשתי המדינות כמעט זהות) הרי חיסון כל הנשים בישראל לשעלת במהלך הריונן – כ-170,000 נשים בשנה - יחסוך במקרה האופטימלי פחות ממקרה מוות אחד בשנה.

שעלת בנשים בהריון

מסמך ההמלצות של הועדה המייעצת לחיסונים של ה-CDC האמריקאי [כאן, פרק "Disease Burden"] מביא גם נתונים לגבי תחלואת נשים בהריון בשעלת. על פי המסמך, התחלואה בשעלת בנשים בהריון אינה גבוהה משיעורה בנשים שאינן בהריון. יתר על כן, לא נתגלעו סיבוכים מיוחדים אצל נשים בהריון שחלו בשעלת: אין דיווחים על לידה מוקדמת או על סיבוכים בלידה. לא נמצא קשר סיבתי בין תחלואת שעלת של האם בהריון ובין פגמים, מחלות או בעיות התפתחות בעובר.

כלומר, מנתוני ה-CDC בארה"ב עולה תמונה של תחלואה נמוכה יחסית של שעלת בתינוקות, הגורמת למקרה מוות אחד משעלת לכל  200,000 תינוקות (פחות ממקרה פטירה אחד בשנה בישראל), והשפעה מזערית (אם בכלל) של תחלואת האם על תוצאות ההריון.

חיסון ה-Tdap

בעצם, כשמדברים על חיסון שעלת לנשים בהריון, אין המדובר בחיסון לשעלת בלבד, כיוון שחיסון כזה אינו קיים, אלא בחיסון משולש של טטנוס, דיפטריה ושעלת (Tdap). כלומר, אשה בהריון ש"מתחסנת לשעלת" מקבלת על הדרך עוד שתי "מתנות" בדמות חיסון לדיפטריה (מחלה שלא קיימת בישראל כבר עשרות שנים) וחיסון לטטנוס (שעשוי להיות מיותר אם התחסנה ב-10 השנים האחרונות).

חיסון ה-Tdap הינו גרסת המבוגרים של חיסון ה-DTaP לתינוקות וילדים (כיום בד"כ ניתן כחלק מ"המחומשת"). החיסון אושר לשימוש בבני נוער ומבוגרים בארה"ב בשנת 2005, אך לא לנשים בהריון. החלטה זו אינה מפתיעה לאור העובדה שהחיסון לא נבדק מעולם בנשים בהריון. הנה מה שכתוב בעלון היצרן של חיסון Adacel של חברת סאנופי-פסטר [עמ' 14, כאן], אחד משני החיסונים המאושרים לשימוש בארה"ב ובישראל:

Animal reproduction studies have not been conducted with Adacel vaccine. It is also not known whether Adacel vaccine can cause fetal harm when administered to a pregnant woman or can affect reproduction capacity.

ׁ"מחקרי רבייה בבעלי-חיים לא בוצעו עבור חיסון ה-Adacel. בנוסף, לא ידוע האם חיסון ה- Adacel עלול לגרום לנזק לעובר כשהוא ניתן לאישה בהריון והאם הוא יכול לפגוע ביכולת ההולדה."ׂ

ומה נכתב בעלון החיסון המתחרה Boostrix של חברת GSK? הנה [עמ' 13, כאן]:

.There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women

גם כאן, אין נתונים מספקים על השימוש בחיסון במהלך ההריון.

המלצות ועדת החיסונים של ה-CDC ב-2008

בשנת 2008, התכנסה הועדה המייעצת לחיסונים של ה-CDC לדיון מחודש במניעת שעלת בנשים בהריון וילודים. הועדה לא שינתה מהותית את ההמלצה מ-2006 שלא לחסן נשים בהריון. במסמך הסיכום נקבע [כאן, פרק "Introduction"] 

"בטיחות ויעילות חיסון ה-Tdap בנשים בהריון לא הוכחה, ועל כן ה- Tdapאינו מומלץ לנשים בהריון בשום מדינה." (The safety and efficacy of using Tdap in pregnant women has not been demonstrated, and Tdap is not recommended for use in pregnant women in any country.). 

הועדה גם מציינת ומזכירה שחיסון ה-Tdap לא נבדק בנשים בהריון בניסויים קליניים טרום-השיווק.

לגבי יעילותו הצפויה של המהלך לחסן נשים בהריון על מנת להגן על ילודים, קובעת הועדה:

"אין בנמצא ראיות המוכיחות שהעברת נוגדנים דרך השיליה, נוגדנים שנוצרו על ידי חיסון נשים בהריון ב-Tdap, תגן על התינוקות משעלת." (No evidence exists demonstrating whether transplacental antibody induced by Tdap administered during pregnancy will protect infants against pertussis)

יתר על כן, הועדה מציינת שחיסון השעלת שונה מחיסוני הטטנוס והדיפטריה בכך שיש רק "הבנה מוגבלת" של הדרך בה מושגת חסינות משעלת ושאין מתאם בין כמות הנוגדנים בדם המחוסן ובין רמת ההגנה שיש לו כנגד שעלת.

No level of antibody, presence of specific antibodies, or antibody profile has been accepted universally as a quantifiable serologic measure of protection

אם כן, ב-2008 קובעת ועדת החיסונים של ה-CDC שחיסון שעלת מעולם לא נבדק על נשים בהריון ויעילותו במניעת תחלואת תינוקות בשעלת אינה ידועה. על רקע קביעות אלו אין זה מפתיע שהועדה אינה ממליצה לחסן נשים בהריון לשעלת.

אך כל זה עומד להשתנות.

שלוש שנים בלבד חולפות והועדה מתכנסת שוב ומקבלת החלטה שונה בתכלית...

המלצות ועדת החיסונים של ה-CDC ב-2011

בישיבת ועדת החיסונים [כאן] של ה-CDC ב-2011 התקבלה החלטה הממליצה לחסן נשים בשליש השלישי להריונן לשעלת (חיסון Tdap) על מנת להגן על הילודים מהידבקות במחלה באמצעות העברת נוגדנים דרך השיליה. החלטה זו התקבלה בניגוד להחלטות של הועדה מ-2006 ו-2008 וחשוב מאוד להבין על סמך איזה מידע חדש מצאה הועדה לנכון להמליץ על חיסון גורף של כלל הנשים בהריון.

ובכן, לגבי יעילות החיסון בהגנה על ילודים ותינוקות הועדה מזכירה שני מחקרים חדשים המראים שחיסון נשים בהריון מביא לעליה משמעותית ברמת הנוגדנים לשעלת אצל התינוקות. עם זאת הועדה אינה מציינת שחלה התקדמות בהבנת הקורלציה בין הימצאות נוגדנים בדם ובין הגנה משעלת – הבנה זו עדיין לוקה מאוד בחסר כפי שהיתה ב-2008. כיוון שכך יעילות המהלך אינה ידועה ועדיין אין כל הוכחה שהוא יביא למניעת תחלואת שעלת בתינוקות, כפי שמציינת הועדה:

"יעילות נוגדני שעלת אימהיים במניעת שעלת בתינוקות עדיין אינה ידועה, אך נוגדני שעלת עשויים להעניק הגנה ולשנות את חומרת מחלת השעלת." (The effectiveness of maternal anti-pertussis antibodies in preventing infant pertussis is not yet known, but pertussis-specific antibodies likely confer protection and modify the severity of pertussis illness)

הדברים מדברים בעד עצמם: הועדה ממליצה לחסן את כל הנשים בשליש השלישי בהריונן למרות שאין כל עדות מדעית לכך שחיסון זה אכן מפחית את שיעור השעלת בקרב תינוקות צעירים. נראה שחברי הועדה בחרו לעסוק בספקולציות ולא במדע.

ומה לגבי הבטיחות?

כאמור, חיסון ה-Tdap מעולם לא נבדק בניסוי קליני על נשים בהריון, והועדה מודעת לכך 

In prelicensure evaluations, the safety of administering a booster dose of Tdap to pregnant women was not studied

עם זאת, הועדה טוענת שמידע שהצטבר מאז 2008 מראה שהחיסון בטוח לשימוש. מידע זה כולל:

1. מאגרי מידע של יצרניות החיסון האמורים לרכז דיווחים של נשים שהתחסנו לשעלת בהריון. מידע זה שייך ליצרניות החיסון והוא בגדר מידע מסחרי חסוי ואינו נגיש לציבור.
2. נתונים מהמערכת לדיווח תופעות לוואי חיסונים בארה"ב (VAERS). כידוע, מערכת זו לוקה בתת-דיווח משמעותי והדיווחים שבה כלל אינם נבדקים/מאומתים.
3. שני מחקרים עדכניים שבדקו מתן חיסון Tdap לנשים בהריון.
4. שני מחקרים משנות ה-90 שבדקו בטיחות מתן חיסון טטנוס לנשים בהריון.

לפני אישורו לבני-נוער ומבוגרים ב-2005, עבר חיסון ה-Tdap מבדקים שכללו ניסויים קליניים באלפי בני אדם, על פי הסטנדרט המקובל בעולם. כל חיסוני השגרה בעולם המערבי עברו את שלב הניסוי הקליני (ניסוי מבוקר, אקראי וכפול סמיות) שהוא שלב הכרחי בתהליך אישור החיסון לשימוש רחב היקף. על כן, החלטת ה-CDC לאשר חיסון נשים בהריון ב-Tadp למרות העדרו של שלב הניסוי קליני מעוררת תמיהה. נשים בהריון (ועובריהן) הן פלח האוכלוסיה הרגיש ביותר להשפעת חומרים זרים וההגיון נותן שאישור חיסון לקבוצה זו צריך לעמוד ברף בדיקה גבוה יותר מהמקובל, ובוודאי לא רף נמוך יותר. על רקע היעדר הניסוי הקליני, חשוב במיוחד לבחון את המקורות עליהן הסתמכה הועדה על מנת להעריך במדויק את איכות ההחלטה שקיבלה לגבי חיסון שעלת לנשים בהריון.

כאמור, מקורות המידע עליהם מסתמכת המלצת ה-CDC ב-2011 כוללים מאגרי דיווח תופעות לוואי של יצרניות החיסונים וה-CDC עצמו (VAERS) נוסף על 4 מחקרים (אותם נבדוק בהמשך). הנה הציטוט המדויק [כאן, פרק "Safety of Tdap in Pregnant Women"]:

Data on the safety of administering Tdap to pregnant women are now available. ACIP reviewed published and unpublished data from VAERS, Sanofi Pasteur (Adacel) and GlaxoSmithKline (Boostrix) pregnancy registries, and small studies.

הנתונים שנאספו על ידי יצרניות החיסונים לא פורסמו מעולם ועל כן לא ניתן להתייחס אליהם כאל ראיה לבטיחות החיסון בנשים בהריון. כמובן, ליצרניות החיסון יש גם אינטרס כלכלי ברור להציג את החיסון שלהן כיעיל ובטוח. ההחלטה לחסן נשים בהריון אמורה לייצר עבורן הכנסה של מאות-מיליוני דולרים בשנה לפחות, כך שקשה להסתמך על החתול הזה שישמור על השמנת.

גם מערכת הדיווח על נזקי חיסונים בארה"ב (VAERS) אינה יכולה לשמש תחליף לניסוי קליני. יתרה מזאת, מערכות דיווח פאסיביות/וולונטאריות כדוגמת VAERS לוקות במספר כשלים (למשל, תת-דיווח משמעותי בהשוואה למציאות בשטח, איכות דיווח ירודה, מידע חסר, אי מעקב, ועוד) שאינם מאפשרים להסתמך עליהן כראיה מוצקה לבטיחות החיסון. בנוסף, יש לזכור שחיסון ה-Tdap לא הותווה (לא אושר) לנשים בהריון ועל כן כמות המתחסנות בו בהריונן היתה זעירה.
ככלל, מערכות דיווח אינן משמשות בתהליך אישור של חיסון חדש (או שימוש חדש לחיסון קיים), כיוון שהחיסון אמור להיבדק טרום שימושו ולא ההיפך. עצם העובדה שנשים בהריון חוסנו בחיסון ה-Tdap עוד לפני שהחיסון עבר מבדקי בטיחות עבורן מתמיהה ומדאיגה מאוד.

אם כן, נותרנו עם המחקרים, אותם "small studies" עליהם נסמכת המלצת הועדה. מחקרים אלו אמורים לספק ראיה לבטיחות חיסון נשים בהריון ב-Tdap בשני אספקטים:

• החיסון בטוח לנשים המתחסנות
• החיסון לא יגרום לפגמים מולדים או לבעיות התפתחותיות (למשל, אוטיזם) בילדים שיוולדו לאותן נשים מחוסנות.

להלן סקירה תמציתית של המחקרים עליהם הסתמכה הועדה בהחלטתה.

מבדקי בטיחות החיסון - נשים בהריון

בבואה לבחון את בטיחות חיסון ה-Tdap בנשים בהריון התבססה הועדה על שני מחקרים שהתפרסמו בשנת 2010.

המחקר הראשון נערך ע"י קבוצת חוקרים בראשות סטנלי גאל (Gal) וניתן לקרוא אותו [כאן]. החוקרים בחנו דגימות דם של נשים ודגימות דם טבורי של התינוקות שנולדו להן בכדי לבדוק קורלציה של רמת הנוגדנים לשעלת בין האם ותינוקה. מחצית הדגימות היו מנשים שהתחסנו ל-Tdap במהלך ההריון והמחצית השניה (קבוצת הבקרה) מנשים שלא התחסנו.

המחקר כלל דגימות רק מ-52 נשים שהתחסנו במהלך הריונן.

יתרה מזאת, החוקרים הסתפקו אך ורק בבחינת תיקן הרפואי של הנשים שהשתתפו במחקר וניתוח דגימות הדם שנאספו. כיוון שכך, אין זה מפתיע שההתייחסות היחידה במאמר לנושא הקריטי של בטיחות החיסון מסתכמת ב-8 המילים להלן:  There were no adverse reactions to the vaccine. על סמך מה הגיעו החוקרים למסקנה שלא היו לחיסון תופעות לוואי בכלל (אפילו לא "אדמומיות במקום הזריקה" המיתולוגית)? לא ברור. הם לא דיווחו על ראיונות עם הנשים, או על שליחת שאלונים למילוי או על כל צורה אחרת של מעקב אחר בריאותן של המשתתפות במחקר.

מה שכן ברור הוא שהחוקרים לא השקיעו מאמץ רב לבחינת בטיחותו של החיסון, ואולי זה אינו כה מפתיע אם מביאים בחשבון שלשניים מבין שלושת החוקרים יש קשרים עסקיים עם יצרניות החיסון: מייקל פיצ'יצ'רו (Michael Pichichero) קיבל מענקי מחקר ותשלומים פחות או יותר מכל חברות החיסונים הקיימות [כאן], וסטנלי גאל (Stanley A. Gall), החוקר הראשי, קיבל כספים מ-GSK יצרנית חיסון ה-Tdap (Boostrix) [כאן].

המחקר השני שעליו הסתמכה הועדה לצורך בחינת יעילות החיסון נערך על ידי קבוצת חוקרים בראשות אליזבת טלבוט (Talbot). גם מחקר זה התפרסם ב-2010 [כאן] ואם המחקר הקודם שהזכרנו היה "קטן" הרי מחקר זה (ככל הנוגע לחיסון השעלת) יוגדר כ"קטנטן". המחקר בדק את בטיחות מתן חיסון Tdap בעובדי מרכז רפואי בניו-אינגלנד תוך התמקדות בפרק הזמן שחלף מאז חיסון הטטנוס האחרון. המחקר לא כלל קבוצת בקרה והחוקרים ביקשו מהמתחסנים לדווח על תופעות לוואי באמצעות שאלונים ממוחשבים.

אין טעם רב בבחינה מדוקדקת של שיטת המחקר ותוצאותיו כיוון שמתוך אלפי הנבדקים במחקר שחוסנו ל-Tdap היו רק 16 נשים בהריון:

Interviews with all vaccine recipients who reported possible or confirmed pregnancy confirmed 16 women were pregnant at the time of vaccination.

16 נשים הינו מספר כה קטן שהחוקרים לא טרחו אפילו לבצע אנליזות סטטיסטיות לתת-קבוצה זו.

יש לציין שגם במחקר זה היה לאחד החוקרים ניגוד אינטרסים ברור: סקוט הלפרין (Scott A Halperin) קיבל כספים משתי יצרניות חיסוני ה-Tdap עבור עריכת ניסויים והשתתפות בפנלים שונים [כאן].

ובכן, מדהים לראות שהראיות עליהן נסמך ה-CDC בהמלצתו לחסן מיליונים של נשים בהריון מדי שנה מסתכמות בשני מחקרים שטחיים, עם ניגודי אינטרסים, שכללו רק 68 נשים בהריון.

אבל זה עוד טוב בהשוואה למה שנראה מיד...

מבדקי בטיחות החיסון – פגמים מולדים

מתן חיסון לנשים בהריון מחייב בדיקה יסודית של השפעת החיסון על העובר, מבחינת פגמים מולדים ובעיות התפתחות (בהם נעסוק בסעיף הבא). על פי ועדת החיסונים של ה-CDC, חיסון ה-Tdap לנשים בהריון לא נבדק כלל באספקט של השפעתו על פגמים מולדים. בפרק העוסק בבטיחות החיסון [כאן]  אין התיחסות למחקרים ב-Tdap אלא רק לשני מחקרים שנערכו בשנות ה-90 על חיסון הטטנוס (בלבד) והשפעתו על פגמים מולדים. הנה הציטטה הרלוונטית ממסמך הועדה שהוזכר לעיל: 

Both tetanus and diphtheria toxoids (Td) and tetanus toxoid vaccines have been used extensively in pregnant women worldwide to prevent neonatal tetanus. Tetanus- and diphtheria-toxoid containing vaccines administered during pregnancy have not been shown to be teratogenic (9,10).

כדאי אולי לעצור כאן, להיכנס שוב למסמך ההמלצה של הועדה (הלינק שוב [כאן]) ולקרוא את הסעיף הדן בבטיחות חיסון שעלת לנשים בהריון שכותרתו: Safety of Tdap in Pregnant Women. כדאי לעשות זאת על מנת שתוכלו לראות במו עיניכם שהועדה ממליצה על חיסון נשים הרות ב-Tdap למרות שלא נערכו כלל ניסויים המראים שהחיסון אינו גורם לפגמים מולדים בעוברים. הועדה מסתמכת על שני ניסויים שנערכו בחיסון הטטנוס בשנות ה-90 ושהיו מוכרים היטב גם ב-2008, עת החליטה אותה הועדה שלא להמליץ לחסן נשים בהריון לשעלת.

חשוב להבין שחיסון ה-Tdap שונה מהותית מחיסון הטטנוס, כיוון שהוא כולל רכיבים של שתי מחלות נוספות (דיפטריה ושעלת) כשרכיב השעלת (גם בחיסון הא-סלולרי) ידוע כגורם סיכון משמעותי לבעיות נוירולוגיות. בנוסף חיסון ה-Tdap  מסוג Adacel כולל כמות משולשת כמעט של אלומיניום, רעלן עיצבי, בהשוואה לחיסון הטטנוס של אותה חברה.

מבדקי בטיחות החיסון – בעיות התפתחות

האם חיסון נשים בהריון לשעלת גורם לבעיות התפתחות אצל ילדיהן? ועדת החיסונים של ה-CDC כלל לא התיחסה לנושא, אולי כיוון שאף מחקר לא בדק אספקט זה, גם לא עבור חיסון הטטנוס בלבד. כידוע, עובר בבטן אימו רגיש במיוחד לחשיפה, אפילו מזערית, לחומרים הנמצאים בתרופות וכמובן בחיסונים. ריבוי בעיות ההתפתחות והמחלות הכרוניות בילדים מחייבים משנה זהירות בחשיפת נשים בהריון לחומרים הפוטנטיים שבחיסון ה-Tdap ורק מחקר יסודי וארוך-טווח יכול לספק הוכחה לבטיחות החיסון באספקט זה.

כאמור, מחקר כזה לא נערך וועדת החיסונים של ה-CDC התעלמה לחלוטין מהנושא.

לסיכום פרק זה, חשוב להדגיש שהחלטת ה-CDC להמליץ על חיסון כל הנשים בהריון לשעלת אינה מבוססת על ניסויים קליניים - כמקובל בתחום החיסונים - אלא רק על קומץ דיווחים ומחקרים שטחיים מאוד שאינם נותנים מענה לסוגיית בטיחות החיסון.

החלטות מש' הבריאות בישראל

עד עתה בחנו את החלטות ועדת החיסונים של ה-CDC (החלטות שבפועל הופכות לתקנות ה-CDC עצמו). החלטות ה-CDC בנושאי חיסונים אינן מחייבות את רשויות הבריאות מחוץ לארה"ב, אך הן זוכות בדרך-כלל להתיחסות רצינית במדינות רבות המאמצות רבות מהן.

למשרד הבריאות הישראלי יש ועדת חיסונים משל עצמו ("הועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים") שתפקידה לייעץ למשרד בנוגע למדיניות בתחום החיסונים, ובין השאר, לאשר שימוש של חיסונים חדשים בישראל. ועדת החיסונים של מש' הבריאות מאשררת במקרים רבים את החלטות ה-CDC ומש' הבריאות מיישם אותן בפועל. לעיתים נדירות, ועדת החיסונים חורגת בהחלטותיה מהקו שמתווה ה-CDC עקב שיקולים הקשורים לשוני המסוים בין תוכנית החיסונים האמריקאית וזו הישראלית.

ומה קבעה ועדת החיסונים של מש' הבריאות לגבי נושא כבד משקל כמו חיסון כל הנשים בהריון לשעלת? ובכן, אולי תתפלאו לשמוע שהועדה לא דנה כלל בנושא! ללא כל דיון מסודר בנושא החליט מש' הבריאות לאמץ את החלטת ה-CDC ולהמליץ לכל הנשים בהריון להתחסן לשעלת במהלך השליש השלישי של הריונן. 

הוראה ברוח זו יצאה באוקטובר 2012 מטעם ד"ר אמיליה אניס, מנהלת האגף לאפידמיולוגיה במש' הבריאות [כאן] הכותבת: "[יש] לעודד את קבלת החיסון נגד שעלת בקרב נשים הרות על ידי מתן המלצה מפורשת לאשה הרה על ידי הצוות הרפואי המבצע מעקב הריון...". כלומר, מש' הבריאות אינו מסתפק בהמלצה פאסיבית אלא מורה לאנשי הצוות הרפואי לדחוק בנשים בהריון להתחסן בחיסון שיעילותו ובטיחותו אינן ידועות.

סיכום

נשים בהריון ועובריהן פגיעים במיוחד לחומרים זרים ורעילים הקיימים בתרופות, חיסונים, מזון וכו'. עד היום ידענו כולנו שעל כל אשה בהריון יש לשקול בקפדנות איזה תרופה היא לוקחת במהלך הריונה תוך התיעצות עם איש מקצוע. הציפיה מרופאים ואנשי מקצוע אחרים היא לנהוג על פי מידת הזהירות ולא להמליץ על תרופות לגביהן אין פרופיל בטיחות מוכח לנשים בהריון.

המלצת ה-CDC (ומש' הבריאות הישראלי) לחסן נשים בהריון לשעלת מפרה בצורה גסה את כלל הזהב הזה. לא רק שיעילותו של חיסון השעלת לנשים בהריון במניעת תחלואה בשעלת אצל תינוקות אינה מוכחת, אלא שבטיחות החיסון בנשים הרות מתבססת על שני מחקרים שטחיים ב-68 נשים בלבד, ואילו נתונים על בטיחותו בתינוקות (פגמים מולדים ובעיות התפתחות) כלל אינם קיימים! ניסויים קליניים שחייב לעבור כל חיסון שיגרה לפני אישורו לשימוש רחב היקף, לא נערכו כלל - דווקא עבור חיסון לנשים בהריון.

ההמלצה השערוריתית לחסן נשים בהריון לשעלת תיזכר בהסטוריה של תוכנית החיסונים כעוד אבן-דרך באובדן האמון הציבורי בחיסונים וברשויות הבריאות.

--------------------------------------

עדכון 4.6.2014

במאי 2014 פורסם מאמר בירחון JAMA [כאן] מאת מוניוז (Munoz) ושות'. המאמר מתאר ניסוי קליני שנערך בין השנים 2008-2012 ובדק מתן חיסון שעלת (Tdap) לנשים בהריון.

עוד לפני שנתאר את חולשותיו של הניסוי הזה, חשוב לומר דבר ברור: אין בתוצאות הניסוי בכדי לגרוע או להפריך מילה אחת ממה שנכתב במאמר שקראתם זה עתה. המלצת ה-CDC לחסן את כל הנשים ההרות התקבלה עוד ב-2011 (והחלטת מש' הבריאות הישראלי ב-2012) - זמן רב לפני שנודעו תוצאות המחקר הזה. כלומר, תוצאות המחקר הזה לא נכללו בשיקולי ועדת ה-CDC בבואה לקבל החלטה ומשום כך לא הוזכרו במסמך ההמלצות שפרסמה. מחקר זה, או כל מחקר אחר שהתפרסם אחרי המועד, אינו יכול לשנות את נסיבות קבלת ההמלצה ולהפוך אותה מספקולטיבית למבוססת-מדע.

לאחר שהובהרה נקודה זו, אפשר לעבור לעסוק בקצרה במחקר לעיל של מוניוז ושות'.

ובכן, מדובר במחקר מצומצם ביותר – רק 33 נשים בהריון קיבלו בו את חיסון ה-Tdap. המחברים המודעים היטב לחולשתו של המחקר כותבים: "מחקר שלב 1-2 ראשוני זה אינו חזק דיו על מנת לבחון היפותזה כלשהי." (This phase 1-2 exploratory study was not powered to test any specific hypotheses). כאמור במאמר, כל חיסון היוצא לשוק עובר קודם לכן מבדקים באלפי, או עשרות אלפי, נבדקים (מבדקים שלב 3). מחקר על 33 נשים אינו יכול לשמש בסיס להמלצה גורפת לחסן מיליוני נשים בכל שנה בארה"ב (וכ-170,000 נשים בישראל), מה עוד שקבוצת הנשים שהשתתפה במחקר עברה בדיקות מקדימות לוודא שבריאותן תקינה לחלוטין, הריונן תקין, וכו', בעוד החיסון מומלץ לכל הנשים בהריון.

למרות שקשה להסתמך על תוצאותיו של מחקר כה קטן (לכאן או לכאן) עיון במאמר מגלה תוצאה מובהקת במיוחד הדורשת התיחסות: שיעור תופעות הלוואי הבינוניות עד חמורות בנשים בהריון שקיבלו את חיסון השעלת היה 21% (6 מתוך 33 נשים. וזכרו, מדובר בנשים בריאות עם הריון בריא). לעומת זאת מתוך 32 נשים בניסוי שאינן-בהריון וקיבלו את החיסון – רק לאחת היתה תופעת לוואי בינונית (וגם זו כתוצאה של... תאונת אופנוע).

החוקרים, כדרכם, קובעים נחרצות שתופעות הלוואי הבינוניות-חמורות "אינן קשורות לחיסון" 
(None were judged to be attributable to Tdap vaccine). אך האם אנו יכולים לסמוך על שיקול דעת מדעי ואובייקטיבי מצידם? משבוחנים את פרק "ניגודי האינטרסים" בסוף המאמר, מתבהרת התשובה: 7 מתוך 15 המחברים הצהירו על קשרים עם יצרניות חיסונים ותרופות (וחיסון ה-Tdap בפרט), כולל שתי החוקרות הראשיות החתומות על המאמר - מוניוז ובייקר (ראו בתמונה).

לסיכום, מחקר קטנטן וחלש (גם ע"פ מחבריו), נגוע באינטרסים, שפורסם שלוש שנים לאחר המלצת ה-CDC לחסן נשים בהריון לשעלת.

מאמרים נוספים:
* מה שחשוב לדעת על חיסון הפטיטיס B לתינוקות
* אין בטיחות לחיסונים
* ד"ר דיאנה פלשר: החיסון נגד וירוס הפפילומה חפוז וחסר אחריות