יום רביעי, 27 במרץ 2013

חשיפה: מה באמת חושבים רופאי משפחה בישראל על חברות התרופות?

מסמך שהגיע לבלוג חיסונים בע"מ מאפשר לנו הצצה נדירה לתחושותיהם של רופאי משפחה בישראל בנוגע לתפקידן של חברות התרופות בתחום הבריאות. מדובר בדיון פנימי שנערך בפורום אינטרנטי סגור שבו העזו מספר רופאים לומר את שעל ליבם, ללא חשש.
יש לזכור שתחום הבריאות ב"ארץ הקטנה עם השפם" שלנו הינו ריכוזי מאוד, ועל כן רופא המתבטא כנגד המערכת מסתכן בסנקציות קשות ואפילו באיבוד הקריירה שלו. אי לכך, רק בפורומים סגורים יכולים רופאים לומר את דעתם האמיתית (וגם זאת, מן הסתם, בצורה מרוככת-משהו).

כאמור, הדיון להלן נערך בפורום סגור ומכאן חשיבותו הרבה. אנא קראו בעיון את דברי הרופאים ולאחריהם כמה הערות שלי.

(הטקסט להלן נערך קלות לשיפור קריאותו. הערות ב-[סוגריים מרובעים], כמו גם ההדגשות, הן תוספות שלי. שמות הרופאים הושמטו מהתכתבות על מנת להגן על פרטיותם)

------------------------------------

נושא: חברות התרופות - המלך הוא ערום

כיוון שדר' כהן התיחס לנושא חברות התרופות - הגיע הזמן שהפורום שלנו ירים את הכפפה ונתחיל להגיד להם לא!!! בחדר העבודה שלי במרפאה אין זכר לפרסומת לתרופות. אין עטים. אין פלקטים. אין ברושורים/פליירים. אין שום איזכור לחברות תרופות. (יש תמונות נוף ועציצים ושאר משפרי אווירה).
זה קל. זה בידנו. ואין תירוצים!!!
בנוסף הכנתי גם מכתב הסבר קצר לנציגי החברות בו אני מסביר בנימוס שאין לי מספיק כלים להתמודד עם המידע שהם מנסים לדחוף לי ולכן אני מבקש מהם להמנע מלפנות אלי.
רובם התרגלו ומכבדים את בקשתי.

צרפתי רפרנס מאד מרשים שמוכיח כמה אנחנו חסרי יכולת מול המידע המטופטף לנו.

----------
פורום יקר!
אין תגובה? כולם שלמים עם המצב? או שאולי נגעתי בנקודה שקצת מציקה לכולם ולכן מעדיפים לא להגיב? אני שב וחוזר על הביטוי "המלך הוא ערום". אנחנו משתפים פעולה עם הסוכנים ומושפעים מהם גם אם נדמה לנו שלא...
ולראיה - הכסף המושקע בסוכנים שכנראה שווה להשקיע בהם.

----------
גם אלי לא נכנסים מה שאני מכנה ביני לבין בעלי "DRUG DEALER". יחד עם זאת, ברור לי שאני סוכנת תרופות בסופו של דבר. אני נותנת תרופות גם כשאני בטוחה שרפואה סינית/פעילות גופנית/דיאטה יכלה להועיל יותר, גם כשאני חושבת ששיחה טובה אחת לשבוע היתה מועילה יותר, גם כשאני חושבת שאין באמת צורך לעשות דבר- רק שהחולה חסר סבלנות, או שאני חסרת זמן/סבלנות - מה שנגמר קודם תוך 7-10 דקות. אין הרבה מה להגיד על זה.
אנחנו דוחפים תרופות - חלקן מצילות חיים, חלקן ממש לא. כולן מפרנסות חברות גדולות ועשירות. אם לא נקבל סוכנים אז יתכן שלא יהיה יותר "[כנס] בן-מאיר"...

----------
נעלבתי בשם כולנו!! להבנתי, אסור ש"כנס בן מאיר" יהיה תלוי בחברות התרופות. החברות הן אורחות רצויות ומוזמנות לקנות ביושר את הדוכנים שלהן. אנחנו באים להרצאות! אני רואה בחלק מהכנסים האחרים כנסים מסחריים (ולכן משתתף בהם פחות).
נראה לי שגם אם נתנזר לגמרי, נעצום את העיניים ולא נשמע פרסומת של חברות תרופות, זה אולי במקרה הכי טוב פותר 5% מההשפעה של חברות תרופות על החיים שלנו.

רוב-רובם של המחקרים מסובסדים ע"י חברות תרופות. רוב-רובם של הכנסים מסובסדים ע"י חברות תרופות. רוב-רובם של היועצים שלנו נותנים הרצאות-חסות או משתתפים במחקרים בסיבסוד [חברות התרופות] או משתפים פעולה באופן אחר.

אני לא מגרש נציגי חברות תרופות מהחדר, ואני כן לוקח דוגמיות ועטים. לי נראה שההשפעה של דבר הזה על ההחלטות שלי היא מזערית. אני לא מנסה להתווכח עם נציגי החברות - אין לי זמן לזה. אני גם לא מוציא אנרגיה על זה.

אני די משתדל לרשום מרשמים לפי מה שאני יודע מהספרות, ולא לפי מה שהסוכנת החמודה סיפרה לי. אולי אני טועה, אבל אני לא זוכר על איזה תרופות דיברו איתי לפני שבוע, כי לא הקשבתי. יחד עם זאת ישנן תרופות יקרות שדוגמיות שלהן עוזרות למטופלים שלי, אז למה שלא אקח ?

זה אולי ציני ולא ממש נכון (כי גם במצב שאני הכי לא מקשיב - מחדירים לי מסרים למח), אבל זה מה שיש. נראה לי שלהתחיל מאבק מול סוכני תרופות זה אולי צעד בכיוון הנכון, אבל זה נסיון של מאבק בטחנות רוח. כל עוד המחקר הרפואי יהיה בעיקר תלוי בחברות התרופות והתקדמות המדע הרפואי תהיה תלויה בזה - אין שום תועלת בכך.

----------
אתה חושב שההשפעה עליך היא 5%. החברה ששולחת את הסוכנת ומשלמת לה כסף טוב חושבת שזה יותר... אני לא מנהל מאבק איתם. אני פשוט מסרב להכנע לתכתיב שמכתיבים לי. קבעתי לעצמי גבול: בכנסים - כן, בעיתונים הרפואיים – כן, אבל במרפאה – לא. זה לגיטימי וזה מצליח!

----------
איזה יופי של נושא לדיון!

אני מגיעה לכנסים ומרגישה כמו בקניון. באולם המרכזי נעשה סחר-מכר ובאולם צדדי שלעתים צריך ממש לאתר בכח יש פעילות מדעית. זה מביך! לראות את הבולמוס והתורים לקבלת עטים/ מטריות/ פנקסים ושאר המגדנים....
אני מסכימה עם דבר אחד שנכתב לפני: יש דוגמיות של תרופות יקרות כמו ויאגרה או ציפרלקס שכן הייתי רוצה לקבל על מנת להעביר למטופלים. בענין הזה אני מרגישה חצויה. בין הרצון לסלק את הסוכן לבין הרצון להטיב עם המטופל שזקוק לתרופה היקרה ממלא. זאת הדילמה.

----------
שלום לכולם,
הרופאים המושפעים ע"י תועמלניות הם תמיד לא אנחנו...
אפילו לפי מחקרים מתברר כי כ-61% מהרופאים חושבים שמתנות מחברות תרופות לא משפיעות עליהם, אבל רק 16% חושבים שמתנות מחברות תרופות לא משפיעות על רופאים אחרים...

JUST SAY NO

----------
מצורפים קבצים עם מדבקות של "שונא מתנות"- גרסת בעברית של No Free Lunch. לשימוש עם נייר מדבקה למדפסת בשיטת: הדפס-גזור-הדבק. המדבקות הקטנות עם הכיתוב sone matanot - לכיסוי לוגו הפרסומת על העטים (If you can’t beat them – cover them).
חג שמח.

----------
מבחינה עקרונית הפעילות שלנו בחדר מול סוכני התרופות היא חשובה בשביל המצפון ואולי כדי ליצור שינוי מלמטה. מבחינה מעשית, לא נעים לקלקל, נראה לי שמדובר בטיפה בים. האגודות הגדולות המכתיבות קווים מנחים ממומנות על ידי כל בעלי העניין, אגודות תמיכה לחולים במחלות מסוימות שיש בהן עניין כספי מקבלות מימון ומידע מחברות תרופות, כותבי ה-TEXT BOOKS השונים, ועוד.

רק לדוגמא, אם בודקים את ראשי האיגוד הישראלי לסוכרת - אילו מחקרים קידמו את מעמדם האקדמי ומי מימן אותם? איך לדעתכם זה השפיע על תפיסתם את המחלה והטיפול בה? הם אלו שנזמין להרצות בפנינו במסגרות שונות על סוכרת. איך זה משפיע עלינו?
כשאני חושב על התנהלות גופי ענק כלכליים בתחומים אחרים לדוגמא "סימנס" שנאלצה להודות שהחזיקה תקציב שוחד עולמי בהיקף מרשים, זה גורם לי לתהות...

----------
let's face it –
אנחנו כלי שיווקי. בגלל שאנחנו "מלומדים" בעלי כבוד עצמי, עוטפים את הג'וב בכינוי EBM [רפואה מבוססת ראיות - Evidence Based Medicine]. יום אחד יצחקו על הדור התמים (והטיפש?) שלנו שרשם טיפולים ללא ביסוס אמיתי ועל סמך מחקרים ומידע מחברות תרופות. כמו שאנחנו מסתכלים על רופאי העבר שהסתמכו על "הגיון", "נסיון", "תחושת בטן" ושאר כלים קליניים חסרי שחר שכאלה.
דור שלם של רופאים ציטט מחקרים מדעיים שסיגריות אינן מזיקות לבריאות. דור שלם של רופאים גרס שפורמולות לתינוקות "מדעיות" טובות בהרבה לילודים [מהנקה]. לא נזכיר תלידומיד ו- DES [הורמון שניתן לנשים בהריון בין 1940 ל-1970 ושיווקו הופסק לאחר נמצא שגרם לסרטן הרחם]. הכל רפואה, הכל נרשם ע"י רופאים מלומדים.
לאחרונה שמעתי הרצאה (מטעם חברת תרופות כלשהי) על ל"ד [לחץ דם] – the lower the better - היה הסלוגן. הכל EBM לתפארת מדינת ישראל. הס מלהזכיר שזה לא נשמע כל כך הגיוני. הגיון זה לא EBM. נחכה שמספיק אנשים ימותו מתרופות ל"ד, ואז נגיע למסקנה שאולי לא צריך להפחית עד למינימום בשילוב של כמה שיותר תרופות במינונים נמוכים... לא נשמע לכם חשוד קצת?? כמה שיותר תרופות במינון נמוך? כמה שיותר להוריד ערכי ל"ד? האם אנחנו כל כך בטוחים שזה משרת את החולים שלנו? את הבריאות שלהם? את איכות החיים שלהם?

לי אין בטחון כזה.

----------
משחר ילדותי (לא בדיוק.. אבל מרגע שהתחלתי להיות מעורב בלימודי המשך/CME לרופאי משפחה באוניברסיטה) למדתי שהאקדמיה הינה המקום המתקן ומאזן את הידע המועבר לרופאי משפחה ע"י גורמים אינטרסנטיים. המרצים באקדמיה פחות מחוייבים לגורמים האינטרסנטיים, וגם חתך הלומדים באקדמיה שונה בחלקו מהחתך הרגיל להגיע לכנסים ממוסחרים. הדבר משפר את הביקורת של הלומדים על המרצים לגבי תכני הלימוד. אשר על כן שאיפתנו כל הזמן להשאיר את האקדמיה סטרילית ככל האפשר מהשפעת גורמים ממוסחרים.
לצערי עם השנים יש בקיעים בדבר, אולם הנזק הגדול לטעמי שגרמו חברות התרופות לאקדמיה הינו "קניית המרצים". הגענו למצב של קושי בשיבוץ מורים בלימודי המשך כאשר המרצים הפוטנציאליים בורחים מהאקדמיה היות ש"חברות התרופות משלמות יותר". אני מכיר מרצי רפואת המשפחה המבוקשים מאוד בכנסים ממוסחרים אשר לא נתנו הרצאה אחת אפילו במסגרת אקדמית.
...

----------
אני רק תוהה כיצד LDL גבוה הפך למחלה כזו קשה. יש נטייה בקרב הפורום להתנפל על חברות התרופות אבל הנחיות אלה הם הסימפטום כיצד ארגוני הרפואה לוחצים לשימוש בלתי רציונלי ואובססיבי בתרופות - במקרה הזה לשומני הדם ובמקרה אחר בצורת ניסוי לפיו נותנים לכל חולי סוכרת סוג 2 אינסולין, ועוד.

----------
היום קיבלתי מייל מעניין מהמנהל הרפואי וחשבתי לנכון לשתף אתכם. (בודאי אני לא היחיד שקיבל זאת). אני מראש מסתייג (אולי אני קצת משוגע או מגזים, אבל בבטן זה לא הרגיש לי טוב).

כותרת המייל אמרה " קווים מנחים לטיפול בשומני הדם" ואכן קוים מנחים לטיפול בשומני הדם, מטעם ההנהלה. בלי פאנל קונצנזוס, בלי references רק תכל'ס. קוים מנחים. ההנהלה הרפואית הפכה למנחה המקצועי! ברור הרי הם קובעים את המדדים. ומדדים זה איכות!

----------
- "דוקטור, מה אתה חושב על לוסק?"
- "לא רעה בכלל, אחיזה טובה והדיו כמעט שאינו נמרח".

טהרנות, קנאות וצדקנות לא תמיד מובילות אותנו למקומות הנכונים. למה אנחנו נטפלים לנושא העטים? אני מניח מכיוון שהניסיון לקנות אותנו עם עט קצת מעליב אותנו, לא? אותי? אותי ישחדו עם פיסת פלסטיק תוצרת סין שערכה לא עולה לחברת התרופות יותר מ-40 אגורות? באמת, חברת התרופות המרוויחה מאות מיליוני דולרים בשנה לא יכולה להשקיע בי קצת יותר ?
ננסה להעלות את המחיר בהדרגה: "אני חברת התרופות אחזיק במיליארד ולך הרופא אתן חופשה בחו"ל רק תרשום את האספירין שגם ככה התכוונת לרשום". –קצת קשה יותר,נכון? ומה עם "אני חברת התרופות אחזיק במיליארד ולך הרופא אתן מכונית". – נשמע לא רע?
כשהייתי ברוטציה באחד מהמכונים המכובדים בבי"ח גדול במרכז הארץ, היית מגיעה תועמלנית כל בוקר ומביאה לחלק מהרופאים קפה ומאפה, עד כי בימים שהייתה נעדרת, רוח נכאים אפפה את המרפאות. לדעתי, הרופאים לא היו בטוחים מאיזו חברה היא ומה היא מנסה למכור להם, אבל קפה בחינם, מי יתנגד?
לא תמיד השוחד בא בקלות – לפעמים צריך לעבוד קשה, למשל לעמוד בתור ולהזיע בציפייה לשמוע הרצאה בת 5 דקות על הטיפול בפטרת הציפורן, כל זאת כדי לקבל מטריה צהובה בחינם – בחודש יולי! ומה עם לחייך ולהתחנף לתועמלנית, להעמיד פנים שהמאמר שהיא דוחפת ליד שלנו מעניין אותנו מאד, רק כדי לקחת את הקפיץ הצבעוני שהרי "חייבים להביא לילד משהו".
ומה עם ההגרלות ? לא היינו ממלאים שאלונים על איתור דיכאון או טיפול ב-ל"ד רק כדי לנסות ולזכות במחשב כף יד? מסתבר שכשהפרס גדול יותר, העקרונות אצל חלק מהאנשים הופכים למעורפלים משהו. ככל שקראתי את התגובות כאן, התחלתי לחשוב שהעובדה שמנסים לקנות אותנו במתנות זולות, בסה"כ מגנה עלינו ומקלה עלינו לסרב בנימוס ולנטרל את השפעת חברות הענק על החלטותינו המקצועיות. המשחק האמיתי הוא בין חברות הפרמצבטיקה לארגוני הבריאות ואני לא רוצה לחשוב מה מחלקים שם...

נ.ב. אני כותב בעטים שאני רוכש בחנות כלי כתיבה.– חוסך את הצורך במדבקות וכו'.

----------
הזמנים האלה (לא רק ברפואה) נשלטים על ידי צריכה ושליטה מצד חברות גדולות והשיווק מצדם. אנחנו צעד אחד קדימה בכך שאנחנו בכלל מנסים להגיע לעמדה ביקורתית. אם היינו באמת רצינים, היינו צריכים להגיע לתפיסות אלטרנטיביות ולעמוד מאחוריהן: מה אנחנו כן רוצים עבור המטופלים שלנו? (האם זה טוב או רע לדחוף סטטינים ליותר ויותר בריאים? האם חיסון HPV באמת בעדיפות גבוהה בארץ?)

מה שצריך להשתנות, זו הגישה: פחות אופורטוניזם, יותר ביקורתיות ואסרטיביות. במידה שזה יקרה, השולחנות עמוסי הפרסומת וארוחות הערב ההמוניות באדיבות החברות ימאסו עלינו ואולי אף ייעלמו. וייתכן שאנחנו, רופאי המשפחה, נהיה בכך חלוצים.

(סוף הדיון בפורום)

=================

קריאתו החלוצית של הרופא לעיל נותרה ללא מענה. זמן רב עבר מאז נערך הדיון הנוקב הזה, אך רופאי המשפחה עדיין לא עלו על הבריקדות. לצער כולנו, נראה שההמתנה לשינוי המערכת מבפנים עשויה להיות ארוכה מאוד... אז בזמן שאנחנו מחכים, בואו ונבחן שוב את הנקודות העיקריות שעלו בדיון:

1. בסופו של דבר, הרופא היום הוא סוכן שיווק של תרופות, המפרנס את חברות התרופות הגדולות והעשירות. הרופא רושם תרופות רבות שהן למעשה מיותרות (ובמקרים מסוימים אף מזיקות), ושלרבות מהן אין צידוק רפואי מבוסס ראיות מדעיות.

2. לחברות התרופות יש מנגון גדול ומשומן של אנשי מכירות, מתנות וכיבודים לצורך הפיכת הרופאים למשווקי תרופות (בצורה מודעת ולא-מודעת).

3. חברות התרופות שולטות בחלק גדול מהאינפורמציה עליה מתבססים הרופאים: במחקר הרפואי, בכנסים הרפואיים וברופאים המומחים מובילי-התחומים השונים.

4. רופא בימינו צריך לעשות מאמץ כביר ומודע על-מנת להימנע מההשפעות הזרות על החלטותיו, אך גם מאמץ זה הינו "דון-קישוטי" ונידון לכישלון כיוון שחברות התרופות מושכות בחוטים בדרכים רבות ושונות (להלן).

5. איגודי רופאים לתחומים ספציפיים (למשל, "האגודה הישראלית לסכרת") הקובעים קווים מנחים לטיפול במחלות הרלוונטיות ממומנים ע"י יצרניות תרופות. האנשים המרכזיים בהם בד"כ התקדמו בסולם האקדמי
באמצעות מחקרים שמומנו על ידי חברות התרופות.

6. אגודות תמיכה בחולים מקבלות מימון ומידע מחברות התרופות. (אגודות אלו משמשות כמנוף ללחץ ציבורי על הכללת תרופות בסל התרופות).

7. מחברי ספרי לימוד בתחום הרפואה (האמורים להיות אובייקטיביים ומדעיים) מקבלים תמיכה מחברות התרופות.

8. נוסף על חברות התרופות, המנגנון המנהלתי של רשויות הבריאות, לוחץ על "שימוש בלתי-רציונלי ואובססיבי" בתרופות. "ההנהלה הרפואית הפכה למנחה המקצועי".

רבותי, זו המציאות העגומה.
רופאי המשפחה לא יאמרו זאת בפומבי, אך בפורום סגור הם אומרים בדיוק את מה שאנחנו כבר יודעים: חברות התרופות ופקידי רשויות הבריאות הפכו את הרפואה למנגנון שיווק תרופות, בו הרופא הבודד, גם אם כוונותיו הראשוניות היו טובות ונאצלות, במהרה נשחק ונאלץ לשחות עם הזרם.

והערה אחרונה לסיום:
כל האמור מעלה נכון כפליים לתחום החיסונים, בו האינטרס של יצרניות החיסונים למכור כמה שיותר משתלב היטב עם האינטרס המובנה של רשויות הבריאות בתוכנית החיסונים. תוכנית החיסונים של מדינת ישראל נקבעת על ידי קומץ פקידים של מש' הבריאות יחד עם קבוצה קטנה של רופאים העוסקים בנושא.
במגזר החיסונים חברות התרופות אינן צריכות לעמול קשה ב"שכנוע" של אלפי רופאים. אין צורך לחלק עטים, הזמנות לכנסים או מטריות צבעוניות. כל מה שעל יצרנית חיסון לעשות על מנת למכור מאות אלפי מנות בשנה של חיסון חדש הוא לשכנע את אותה קבוצה מצומצמת של מקבלי ההחלטות. משנתקבלה ההחלטה, ההוראות יורדות מטה במדרג הניהולי, עד שהן מונחתות על הרופא הבודד, שלו אין שום יכולת או מנדט לערער עליהן.

וכאן המקום להיזכר בדברים הבאים: "המשחק האמיתי הוא בין חברות הפרמצבטיקה לארגוני הבריאות, ואני לא רוצה לחשוב מה מחלקים שם..." .
לא אני כתבתי את המשפט הזה. כתב אותו אחד מרופאי המשפחה בדיון למעלה.
חומר למחשבה, יד ראשונה, מרופא.

מאמרים נוספים:
* כמה עולה רישיון להרוג? 3 מיליארד דולר
* עובדים לשעבר במרק (Merck) מאשימים: החברה זייפה תוצאות
אפשר להתפרנס מחיסונים?

2 comments:

  1. עצוב ומטריד שהדעות האלו נשארות בפורומים סגורים

    השבמחק
  2. לא רק בישראל כמובן. קרא את מכתבי התגובה למערכת, למאמרה של דר. מארסייה אנגל “Is Academic Medicine for Sale?” בכתב העת הרפואי NEJM

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200008173430712

    השבמחק